Еще раз об артериальном давлении

Еще раз об артериальном давлении

Установлено, что в отличие от диастолического артериального давления уровень систолического давления имеет большее значение и является независимым фактором риска в развитии ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной или почечной недостаточности1. Среди 67 выявленных факторов риска смертности и инвалидности повышенное артериальное давление (АД) занимает лидирующее положение2. Вместе с тем снижение АД уменьшает риск развития инсульта на 35-40%, инфаркта миокарда – на 15-25%, сердечной недостаточности – почти на 64%3. Однако до сих пор не установлено, до какого значения следует снижать АД для предупреждения осложнений. В связи с этим Национальный Институт Сердца, Легких и Крови США спонсировал исследование SPRINT (Systolic Blood Pressure Interventional Trial)4, целью которого была оценка осложнений, связанных с артериальной гипертензией. Исследование проводилось в 102 клинических центрах США и включало 9361 пациента с уровнем систолического АД (АДс) 130-180 мм рт. ст. и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Последний оценивали на основании клинических и субклинических признаков сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ, исключая инсульт), заболевания почек (исключая поликистоз) со значением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в пределах 20-60 мл/мин.; 10-летний риск ССЗ 15% и более, определяемый на основании фрамингемской шкалы риска; возраст 75 лет и более; пациенты с сахарным диабетом и перенесенным инсультом в исследование не включались. Было сформировано 2 группы пациентов: 1-ю группу (4678 чел.) составляли пациенты, которым проводили интенсивное лечение для достижения целевого уровня АДс 120 мм рт. ст. и менее, 2-ю группу (4683 чел.) – пациенты, которым проводили стандартное лечение для достижения целевого уровня АДс 140 мм рт. ст. и менее. Для достижения целевых уровней систолического АД применяли основные группы гипотензивных средств или их комбинации, при необходимости протоколом исследования допускалось применение других лекарственных средств в зависимости от состояния пациента. Длительность наблюдения по протоколу составляла 5 лет. Через 1 год уровень АДс в 1-ой группе составил 121,4 мм рт. ст., во 2-ой – 136,2 мм рт. ст. (различие составило 14,8 мм). Уровень диастолического АД составил, соответственно, 68,7 и 76,3 мм. Исследование прекращено через 3,26 года, к этому сроку значение АДс в 1-ой группе составило 121,5 мм рт. ст., во 2-ой – 134,6 мм. рт. ст. Причиной раннего прекращения лечения явилось значительно меньшее число случаев инфаркта миокарда, острого коронарного синдрома, инсульта, острой декомпенсации сердечной недостаточности и летальности от сердечно-сосудистых или любых других причин в 1-ой группе пациентов. Различие отмечали уже после года лечения. Побочные эффекты зарегистрированы в 38,3% случаев в 1-ой группе и 37,1% – во 2-ой. Серьезные побочные эффекты (гипотония, обморок, электролитные нарушения, острая почечная недостаточность) регистрировали чаще у пациентов 1-ой группы. Однако ортостатическая гипотония с меньшей частотой встречалась у пациентов 1-ой группы. В целом серьезные побочные эффекты встречались у 220 пациентов 1-ой группы (4,7%) и 118 – 2-ой (2,5%). Частота и характер побочных эффектов у пациентов в возрасте 75 лет и старше в обеих группах различались незначительно. Следует отметить, что у пациентов, исходно имевших хроническое заболевание почек, снижение СКФ на 50% и более выявляли в обеих группах пациентов, однако при отсутствии исходного поражения почек снижение СКФ на 30% и более регистрировали только у пациентов 1-ой группы. Возможно, наблюдаемые изменения почечной функции у больных 1-ой группы связаны с более выраженным нарушением внутрипочечной гемодинамики за счет значительного снижения АД и более частым использованием диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II. В заключение авторы отмечают, что у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и при отсутствии сахарного диабета достижение АДс менее 120 мм рт. ст. снижает риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и летальности от любых причин, однако у таких пациентов частота некоторых побочных эффектов возрастает.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Franklin S.S. Hypertension, 2001,37,869-874

2.    Lim S.S., Vos T., Flaxman A.D. et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 region, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2010. Lancet 2012,380,2224-2260

3.    Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA,2003,289,2560-2572

4.    Wright J.T. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N.Engl.J.Med.,2015,373,2103-2116

Подготовил д.м.н., профессор В.В. Чельцов

Возврат к списку